La tiroide è una ghiandola endocrina a forma di scudo posta nella regione anteriore del collo, davanti e lateralmente alla cartilagine laringea e ai primi anelli tracheali. E’ formata da due lobi, destro e sinistro, uniti da una parte trasversale detta istmo. Nel 30 al 50 % dei casi è possibile apprezzare un prolungamento ghiandolare, detto lobo piramidale di Morgagni, residuo embrionale del dotto tireoglosso.

Nella chirurgia tiroidea è importante la conoscenza anatomica di due strutture adiacenti alla ghiandola: il nervo ricorrente, che attraversando lo spazio tracheo-esofageo, si porta alle corde vocali della laringe, regolandone la motilità, e le ghiandole paratiroidi, adese alla superficie posteriore dei lobi tiroidei, che, rilasciando l’ormone paratiroideo (PTH), interagiscono, insieme alla calcitonina e alla vitamina D, nella regolazione del metabolismo del calcio e del fosforo.



Tiroide-screening-gratuiti-sabato-17-e-domenica-18-aprile tiroide




La tiroide è responsabile della produzione degli ormoni tiroidei (tiroxina e triiodotironina) e della calcitonina. Gli ormoni tiroidei esplicano due attività principali: regolano il metabolismo basale dell’organismo con l’attività metabolica di tutti i tessuti e la crescita e la differenziazione cellulare nell’infanzia. La calcitonina interviene nel metabolismo del calcio e del fosforo. L’attività di sintesi e di secrezione degli ormoni tiroidei è regolata dall'ipotalamo e dalla ipofisi, che producono rispettivamente il TRH e il TSH, fattori stimolanti la secrezione di ormoni tiroidei. La sintesi e il rilascio di queste due sostanze dipende dal livello ematico di ormoni tiroidei. Quando si ha necessità di un incremento dei livelli periferici degli ormoni, si verifica a livello centrale un aumento della sintesi e del rilascio di TRH e TSH, fino a raggiungere la concentrazione ideale di ormoni tiroidei. La sintesi della calcitonina è principalmente in funzione dei valori della calcemia.  

Le patologie di interesse chirurgico della tiroide possono interessare tutta la ghiandola o solo una parte di essa. Ad esse si può accompagnare uno stato di normale funzionalità tiroidea (eutiroidismo), ma alcune tireopatie possono determinare alterazioni del metabolismo tiroideo, in eccesso (ipertiroidismo) o in difetto (ipotiroidismo). L'ipertiroidismo può insorgere primitivamente in corso di malattie diffuse della tiroide (morbo di Graves-Flajani-Basedow) o circoscritte (adenoma tossico o di Plummer) o insorgere nel contesto di un gozzo plurinodulare.
Tra le principali affezioni tiroidee di interesse chirurgico ci sofferemeremo su:

  • Il gozzo, uninodulare o diffuso, eutiroideo, ipertiroideo o ipotiroideo;

  • i Tumori benigni e maligni della tiroide;

  • le Tiroiditi

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Si parla di gozzo in presenza di un aumento di volume, non neoplastico, della ghiandola tiroide. I principali fattori che possono produrre un gozzo sono la carenza di iodio, l’esposizione a sostanze gozzigene ambientali, i difetti dell’ormonogenesi e le tireopatie autoimmuni. Tutti questi fattori inducono un’ipertrofia compensatoria della ghiandola dovuta all’aumento del TSH, che cerca di incrementare la sintesi di ormoni tiroidei. In prima istanza la ghiandola resta uniforme, successivamente alcune cellule possono diventare più sensibili agli stimoli centrali e si moltiplicano dando origine a noduli, assumendo l’aspetto di un gozzo nodulare. La ghiandola si presenta spesso con più noduli, che interessano entrambi i lobi tiroidei. Alcune volte l'aumento della tiroide può marcatamente estendersi verso il  basso, nella regione mediastinica (gozzi cervico-mediastinici). L'iter diagnostico prevede indagini laboratoristiche volte ad evidenziare lo stato di funzionalità ghiandolare e indagini strumentali, volte a documentare l'estensione dell'interessamento ghiandolare (malattia uni-bilobare) e le eventuali compressioni sugli organi limitrofi (trachea, esofago). La terapia medica si avvale dell’assunzione da parte del paziente di ormoni tiroidei. La terapia chirurgica è indicata in caso gravi disestetismi, in caso di deviazione, con o senza sintomi  compressivi tracheali (difficoltà respiratorie, dispnea), sull’esofago (difficoltà alla deglutizione, disfagia) e sulle corde vocali (alterazione del timbro di voce o disfonia). La terapia chirurgica è altresì indicata nei gozzi immersi nel mediatino, nei casi in cui si sospetti un tumore e quando il gozzo diventa iperfunzionante, dando luogo ad uno stato di ipertiroidismo non corregibile farmacologicamente.
Una forma particolare di gozzo, diffusa a tutta la tiroide e caratterizzata da uno stato di ipertiroidismo, è la malattia di Graves-Flajani-Basedow. Si tratta di una malattia a carattere familiare, di verosimile origine autoimmune, la cui clinica prevede, accanto alle manifestazioni tipiche di tutti gli stati di ipertiroidismo (tachicardia, palpitazioni, sudorazione, ipertensione, etc..) segni peculiari, quali l'esoftalmo e il mixedema pretibiale. La malattia viene di regola trattata con terapia non chirurgica (farmaci che riducono la sintesi ormonale tiroidea o terapia radiometabolica); il ricorso alla chirurgia si impone in casi selezionati, in assenza di risposta alla terapia medica o in caso di compressione sugli organi circostanti. 
In presenza di un paziente con ipertiroidismo candidato all'intervento chirurgico, prepariamo il paziente farmacologicamente all'intervento con farmaci anti-tiroidei, farmaci beta-bloccanti e soluzione di Lugol ,al fine di evitare i rischi di una crisi tireo-tossica post-operatoria.
Nei gozzi multinodulari eutiroidei o iperfunzionanti attualmente la terapia chirurgica deve prevedere l'asportazione di tutta la tiroide (tiroidectomia totale), in quanto le exeresi paziali dell'organo sono gravate da una elevata incidenza di recidive a distanza. Un eventuale reintervento per recidiva aumenta i rischi connessi alla chirurgia tiroidea, rappresentati in particolare dalle lesioni dei ricorrenti (disfonia più o meno transitoria sino all'afonia e disturbi respiratori) e dall'iporatatiroidismo (per lo più transitorio). Una tiroidectomia parziale (emitiroidectomia + istmectomia) viene invece riservata al gozzo nodulare tossico (adenoma di Plummer): in questi casi la lesione è unica, monolobare ed il resto del parenchima sano, senza tendenza a recidiva della malattia.

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L’infiammazione della tiroide è detta tiroidite. Vi sono diverse forme, tra cui la tiroidite acuta, la tiroidite subacuta (tiroidite di De Quervain), la tiroidite lignea (tiroidite di Riedel) e la tiroidite cronica linfatica (tiroidite di Hashimoto). Le tiroiditi acute sono in genere causate da batteri e miceti, associate a tumefazione della ghiandola con eritema cutaneo locale, aumento di volume dei linfonodi latero-cervicali e febbre. La terapia di scelta in queste infezioni è antibiotica. Le forme subacute sono virali o post-virali e di solito insorgono in seguito a infezioni delle vie respiratorie superiori: si presentano con l’aumento di volume della ghiandola associato a febbre, mialgie, altralgie e linfoadenopatie latero-cervicali. Il trattamento si avvale di antiflogistici, antipiretici ed eventuale terapia cortisonica. La tiroidite lignea (di Riedel) è un infiammazione cronica della tiroide caratterizzata da una fibrosi estesa, clinicamente associata a disfagia e disfonia. In questi casi la terapia deve essere in primo luogo medica sostitutiva, per compensare l’ipotiroidismo post-infiammatorio. Un eventuale intervento chirurgico si rende necessario in caso di compressione delle strutture anatomiche adiacenti. La tiroidite cronica linfocitaria (o di Hashimoto) è l’infiammazione cronica tiroidea più frequente. L’eziopatogenesi più o meno sovrapponibile al Morbo di Graves, sembra cioè essere immuno/cellulo-mediata. Molto spesso è completamente asintomatica e si associa ad altre patologie autoimmuni. Dagli esami laboratoristici si evidenzia un incremento del tasso ematico di autoanticorpi anti-Tireoglobulina, anti-Tireoperossidasi e anti-Tiroide Recettore. La terapia (medica o chirurgica) in questi casi è in rapporto alla funzione tiroidea e al suo eventuale stato di iper/ipotiroidismo, alla compressione sugli organi limitrofi, al sospetto di neoplasia.

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La tiroide può anche essere sede di lesioni nodulari singole di varie dimensioni (piccolo < 1 cm, medio < 3cm, grande >3 cm), che determinano un aumento di volume circoscritto della ghiandola. Il nodulo della tiroide può essere benigno o maligno. L’indagine ultrasonografica consente di definire l’aspetto morfologico (cistica, solida o mista), ma non quello metabolico della lesione, che viene definito attraverso l’esame scintigrafico. Lesioni ipercaptanti (noduli caldi) sono di solito benigne e si accompagnano ad uno stato di ipertiroidismo. Una lesione scintigraficamente  fredda (non captante) deve indurre al sospetto di malignità, che può essere confermata con l'esame citologico ottenuto mediante un agoaspirato.
Le lesioni maligne della tiroide sono:

  • Carcinoma Papillare: è la neoplasia più frequente della tiroide (79 %), colpisce prevalentemente le donne, con un picco di incidenza tra i 30 e 40 anni. Origina dalle cellule follicolari e si associa ad una prognosi favorevole con una sopravvivenza del 90-95% a dieci anni. Esistono forme iniziali di carcinoma papillifero, spesso casuale reperto istologico in pazienti sottoposti a tiroidectomia totale per gozzo, e forme avanzate: in questi ultimi casi si rileva un clinicamente un ingrossamento della ghiandola in assenza di dolore, che può associarsi a disfagia, raucedine, dispnea, sintomi che possono indurre al sospetto di una lesione maligna. Caratteristica biologica di queste neoplasie è la tendenza ad essere multicentriche e a diffondersi alle strutture linfatiche loco-regionali. Rare sono le metastasi a distanza a livello del midollo osseo e del polmone.

  • Carcinoma Follicolare: rappresenta il 13 % delle neoplasie tiroidee, con una sopravvivenza a dieci anni del 80-85 %. Colpisce maggiormente le donne, con un picco di incidenza tra i 40 e 50 anni. Fattori di rischio sono l’esposizione a radiazioni ionizzanti e alcune malattie genetiche a trasmissione autosomica dominante. Questa neoplasia, a differenza del carcinoma papillare, ha tendenza a diffondersi per via ematica. Fattori prognostici negativi sono l’età maggiore di 45 anni, la presenza di diffusione extraghiandolare, la dimensione della neoplasia maggiore di 4 cm, l’alto grado di differenziazione istologica e la presenza di metastasi a distanza.

  • Carcinoma a cellule di Hurtle: sottotipo del carcinoma follicolare, rappresenta meno del 5% delle neoplasie tiroidee. Spesso alla diagnosi si presenta con invasione capsulare e metastasi a distanza. Fattori prognostici negativi sono, come per il carcinoma follicolare, l’età maggiore di 45 anni, la presenza di diffusione extraghiandolare, la dimensione della neoplasia maggiore di 4 cm, l’alto grado di differenziazione istologica e la presenza di metastasi a distanza.

  • Carcinoma midollare: è un tumore di derivazione neuroendocrina, in quanto origina dalle cellule C della tiroide, deputate alla sintesi e rilascio dell’ormone calcitonina. Questa neoplasia può essere sporadica (75-80% dei casi) o familiare. In questo secondo caso si tratta di una malattia ereditaria a trasmissione autosomica dominante (20-25 %dei casi) e può essere associata ad altre neoplasie endocrine (MEN 2A, MEN 2B, sindrome familiare del carcinoma midollare della tiroide). L’elevato livello ematico di calcitonina si presenta in tutte le forme neoplastiche sporadiche; nelle forme familiari è importante lo screening dei consanguinei (mediante calcitoninemia basale o dopo stimolo) e la ricerca di una mutazione puntiforme a livello di una proteina (proto-oncogene RET). La diagnosi è confermata dalle indagini immunoistochimiche, che evidenziano la presenza di elevate quantità di calcitonina nella neoplasia. La diffusione neoplastica della neoplasia ai linfonodi è precoce, tanto è vero che, al momento della diagnosi, circa il 50% dei pazienti presenta metastasi linfonodali. Metastasi a distanza possono svilupparsi a carico dei polmoni, fegato, midollo osseo e ghiandole surrenaliche. La sopravvivenza a dieci anni è circa dell’80% dei pazienti. Fattori prognostici positivi sono la giovane età dei pazienti, la familiarità, l’assenza di invasione capsulare e il sesso femminile.

  • Carcinoma anaplastico: è una delle forme neoplastiche più aggressive, con una sopravvivenza estremamente ridotta. E' più frequente nel sesso femminile ed in età avanzata, con un picco di incidenza nella settima decade di vita. Nel 30 % dei casi insorge su un gozzo preesistente e nel 20% dei casi in pazienti già trattati per tumori ben differenziati della tiroide, ma non sottoposti a tiroidectomia totale. Al momento della diagnosi di solito è già presente un invasione loco-regionale (laringe, nervi ricorrenti, trachea e muscoli cervicali) oltre che linfonodale e a distanza.

  • Linfoma: nel 80% dei casi insorge su tiroiditi di Hashimoto. La maggior parte dei linfomi sono di tipo Non-Hodgkin e si caratterizzano per l’invasione linfocitaria massiva della ghiandola, con sovvertimento di tutte le strutture architettoniche che la compongono. La diffusione extratiroidea è il principale fattore prognostico sfavorevole nel linfoma primitivo della tiroide. In presenza di tale diffusione extraghiandolare, la sopravvivenza a 5 anni si riduce infatti dal 86% al 38%. In caso di metastasi la sopravvivenza a 5 anni è inferiore al 5 % dei casi.

  • Metastasi tiroidee: la diagnosi è per lo più autoptica ed è eseguita in pazienti precedentemente affetti da melanoma, carcinoma del rene, mammella, polmone e colon.

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TERAPIA CHIRURGICA

L’approccio chirurgico alle patologie tiroidee è quanto mai vario, in considerazione dell’eterogeneità delle patologie. L’intervento più comune consiste nell’asportazione completa della ghiandola tiroidea (tiroidectomia totale). Questa tecnica, indicata sia per alcune patologie benigne (gozzo multinodulare, Morbo di Graves), che nelle neoplasie maligne, riduce a zero l’incidenza delle recidive locali, ma pone a maggior rischio di complicanze il paziente, sia per quanto riguarda l’interessamento dei nervi laringei inferiori che delle ghiandole paratiroidee. Quando si verifica, la lesione del nervo può essere monolaterale o bilaterale e si possono avere paralisi transitorie (fino a sei mesi) o permanenti delle corde vocali. 
L'incidenza delle complicanze dopo interventi chirurgici sulla tiroide è in relazione a numerosi parametri, alcuni legati alla patologia causa dell'intervento, altri legati all'esperienza del chirurgo nella metodica. Nei centri ad alto volume di patologia l'incidenza si riduce, pur senza azzerarsi completamente. 
 
Clinicamente il paziente può presentare un alterazione del timbro di voce (0.4-4% casi), che può risolversi con un periodo di riabilitazione logopedica . Alcune volte alla disfonia si associa una vera e propria insufficienza respiratoria (per completa immobilità delle corde vocali e chiusura dello spazio respiratorio laringeo), che può necessitare di una vera e propria tracheostomia (1% casi). In caso di sofferenza o asportazione (accidentale o necessaria) delle ghiandole paratiroidee, il paziente può incorrere in una ipocalcemia transitoria (10-25% dei casi) o permanente (0.2-4% dei casi). Clinicamente il paziente può presentare parestesie o crampi muscolari agli arti superiori ed inferiori, risolvibili con l’assunzione esogena di calcio per via orale o endovenosa.

Alti interventi sulla tiroide sono:

  • la lobectomia tiroidea monolaterale, che consiste nell’asportazione completa di un lobo tiroideo, indicata in alcune patologie benigne (adenomi tiroidei, noduli multipli monolaterali);
  • la loboistmectomia tiroidea, indicata in caso di adenoma nodulare tossico (morbo di Plummer), che consiste nell’asportazione di un lobo e dell’istmo tiroideo;
  • la tiroidectomia subtotale, che consiste nell’asportazione incompleta della ghiandola, lasciando 1-2 gr. di parenchima tiroideo in entrambi i lobi, che secondo alcuni autori trova indicazione nel morbo di Graves;
  • la tiroidectomia quasi totale, che invece lascia solo 1-2 gr. di tessuto tiroideo residuo su un solo lobo della ghiandola.
  
Questi approcci chirurgici sono logicamente meno demolitivi in quanto lasciano parte del tessuto ghiandolare in sede e presentano un minor tasso di complicanze, sia a livello delle strutture nervose che ghiandolari; nel 60 % dei casi non è necessaria una terapia ormonale sostitutiva. L'atteggiamento chirurgico attuale è però orientato verso la tiroidectomia totale: le tiroidectomie parziali espongono infatti il paziente ad una maggior incidenza di recidiva locale della patologia e ad un maggior rischio di complicanze chirurgiche in caso di reintervento. 

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M.I.V.A.T. (Chirurgia mininvasiva della tiroide)


Nei centri ad alto volume per patologie tiroidee come il nostro,in casi selezionati, nei pazienti cioè in cui l’aspetto cosmetico diviene importante quasi come la stessa patologia di base, gli interventi di tiroidectomia possono essere eseguiti con tecnica video-assistita, attraverso una unica incisione di soli 3 cm. in sede cervicale.