Il retto è un segmento intestinale in diretta comunicazione con il sigma in alto, con il canale anale in basso. Ha una funzione di serbatoio, ove si depositano le feci sino al momento della defecazione.
Il retto è lungo dai 13 ai 15 cm e si divide in retto superiore, medio, inferiore. I
l canale anale è il tratto terminale dell’ intestino ed è deputato insieme al retto al mantenimento della continenza, mediante una serie di meccanismi volontari e riflessi.

Le patologie del retto e del canale anale che maggiormente interessano il chirurgo sono:
  • Le malattie infiammatorie del retto (Morbo di Chron, Rettocolite Ulcerosa);

  • I polipi e le poliposi;

  • Il cancro del retto;

  • Il rettocele e le sindromi da defecazione ostruita;

  • Il cancro dell’ano;

  • Le emorroidi;

  • Le fistole perianali;

  • Le ragadi anali;

Delle malattie infiammatorie intestinali si è già accennato nel capitalo dedicato al colon. Basterà qui ricordare che, nella Rettocolite Ulcerosa, l’interessamento del retto è costante, nel Morbo di Crohn è molto raro; ragadi efistole anali possono essere una manifestazione tipica del Morbo di Crohn, non della Rettocolite Ulcerosa. Il trattamento, in entrambe le patologie, è in prima istanza medico: i farmaci antinfiammatori possono essere somministrati per via sistemica e per via topica; il trattamento chirurgico è indicato in caso di resistenza alla terapia medica e per essi si rinvia ai capitoli dell'intestino tenue e del colon, in cui tali malattie vengono più ampiamente trattate.

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I polipi più comunemente localizzati nel retto sono quelli iperplastici, sessili, di piccole dimensioni, spesso multipli, senza tendenza alla trasformazione maligna. I polipi adenomatosi sono invece lesioni precancerose e vanno sempre asportati. Possono essere rimossi per via endoscopica o per via chirurgica; quelli situati nel retto distale possono essere aggrediti per via trans-anale.

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Il cancro del retto si presenta come una lesione vegetante ed ulcerata, facilmente sanguinante. Nei tumori del retto alto prevale una sintomatologia caratterizzata da stipsi ed emissione di sangue o muco misto alle feci; una sensazione di incompleto svuotamento, emissione di sangue rosso vivo durante la defecazione o indipendentemente da essa sono invece caratteristici dei tumori del retto medio; nelle neoplasie del retto basso i sintomi principali sono il dolore perianale e perineale, l'evacuazione di feci nastriformi miste a sangue e un'importante sensazione di incompleto svuotamento. A volte il quadro clinico di presentazione può essere quello dell’ occlusione intestinale. L’ esplorazione rettale è la prima manovra da effettuare in caso di alterazione dell’ alvo e di sangue nelle feci, ma la diagnosi di certezza viene posta grazie alla rettoscopia con biopsia. L’ecografia, l'ecoendoscopia e la TC servono per documentare l’ estensione locale della malattia ed un’ eventuale disseminazione a distanza del tumore. La terapia chirurgica deve prevedere l'asportazione completa del retto, del mesoretto e delle stazioni linfonodali principali (resezione anteriore del retto).
La possibilità di ricostituire la continuità intestinale dopo la resezione dipende dalla distanza della neoplasia dal margine anale: nei tumori in prossimità del canale anale ciò non è possibile e occorre asportare anche il canale anale, creando una colostomia definitiva (amputazione addomino-perineale sec. Miles). Questo tipo di intervento è fortunatamente sempre più raro, ma, nei casi in cui si rende necessario, è possibile una parziale rieducazione del paziente che, nei centri AISTOM, potrà imparare a gestire il suo ano preternaturale e arrivare, con diete adeguate e irrigazioni periodiche del colon, ad una parvenza di continenza dell'ano preternaturale. La degenza postoperatoria in questi tipi di interventi oscilla dagli 8 ai 15 giorni. Attualmente nel cancro del retto medio e basso preferiamo eseguire un trattamento chemio/radioterapico neo-adiuvante, ovverosia prima dell’intervento chirurgico. Tale trattamento ha due finalità: in primis fare operare il chirurgo in un campo “pulito” dal punto di vista oncologico, riducendo così il rischio di recidive locali a distanza; secondariamente di aumentare le possibilità di interventi di tipo conservativo della funzione sfinterica ed evitare di conseguenza, se possibile, l’esecuzione di una colostomia definitiva.

 

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La sindrome da defecazione ostruita consiste nella difficoltà di defecare in modo naturale. L'ostacolo alla defecazione è dovuto al prolasso mucoso, all’ intussuscezione rettale o più frequentemente ad un rettocele, ovvero un’erniazione del retto per sfiancamento della muscolatura. La sindrome è più frequente nelle donne, nelle quali si crea una sacca che protrude verso la vagina e rende necessarie fastidiose manovre manuali per consentire la fuoriuscita delle feci. La diagnostica preoperatoria deve essere particolarmente accurata e comporta esami (Tc pelvi-perineale, defecografia, manometria ano-rettale etc) attuabili in centri selezionati e dedicati a tali patologie. Il trattamento chirurgico si impone nei casi di particolare gravità, che non rispondono ai presidi medici e può essere vario, da una sospensione del retto per via addominale (rettopessi) eseguita per via tradizionale o laparoscopica, sino al recente  intervento di resezione rettale transanale (STARR) ovvero nella rimozione, per via transanale, dell'ultimo tratto del retto.
 

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Il carcinoma anale può originare dal margine anale (squamocellulare) o dal canale anale (adenocarcinoma). Si presenta con dolore perineale e sanguinamento,  dovuto alla frequente ulcerazione della neoplasia. Grazie all’ esplorazione digitale e alla biopsia viene posta diagnosi. La terapia è in relazione al tipo istologico ed è in prima battuta radio/chemioterapica. La terapia chirurgica può essere indicata in casi selezionati e va dalla escissione locale per via transanale sino alla amputazione addomino-perineale con conseguente colostomia definitiva.

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Le emorroidi sono una patologia molto frequente e consistono in una dilatazione dei plessi venosi emorroidari, che può sfociare in prolasso, ovvero nella protrusione, attraverso l’ ano, dei cuscinetti emorroidari. Il sintomo principale è il sanguinamento (sangue di colore rosso vivo) in corso di defecazione, cui si possono accompagnare senso di pesantezza e bruciore. Il dolore è tipico delle emorroidi complicate da trombosi. Nelle emorroidi che prolassano all'esterno è presente una secrezione di muco attorno all’orifizio anale, con prurito e infiammazione batterica o micotica della cute perianale. La diagnosi prevede l'esame obiettivo della regione anale e l'anoscopia. Poichè il sanguinamento è comune a numerose altre patologie del retto e del colon terminale, è sempre utile escludere la presenza di tali affezioni, in particolare dei polipi e dei tumori maligni, cui le emorroidi potrebbero essere associate. La terapia dipende dallo stadio della malattia: nelle emorroidi di 1° grado (emorroidi interne) il trattamento è medico o parachirurgico (scleroterapia, legatura elastica); nelle emorroidi di 2° grado (emorroidi interne che prolassano all'esterno durante la defecazione e rientrano spontaneamente nel canale anale) e in quelle di 3° grado (emorroidi interne che prolassano all'esterno e vengono ridotte manualmente nel canale anale) la terapia chirurgica si è evoluta rispetto a qualche tempo fa, grazie all’ introduzione della tecnica di Longo: tale intervento prevede una transezione del cilindro mucoso rettale, con deconnessione del flusso ematico, mediante una suturatrice meccanica dedicata. Grazie a questa tecnica  il decorso post-operatorio del paziente si è reso molto più agevole, senza dolore e con precoce ripristino della funzione defecatoria; nelle emorroidi di 4° grado (emorroidi prolassate all'esterno) si rende necessaria la emorroidectomia chirurgica con tecnica tradizionale.

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La
ragade anale è un ulcera longitudinale del canale anale generalmente localizzata sulla linea mediana posteriore, caratterizzata da intenso dolore, in particolare al momento della defecazione. Un possibile fattore eziologico sembra essere il trauma esercitato dal passaggio di feci particolarmente dure; l’aumento del tono sfinteriale reattivo alla presenza di questa ulcera è il meccanismo che automantiene la ragade. La diagnosi si basa sulla storia clinica e sull’esame obiettivo; il trattamento consiste in prima istanza nell’uso di dilatatori atti a risolvere l’ipertono sfinteriale e in pomate a base di nitroglicerina; qualora questi presidi non avessero successo, può essere indicata l’ escissione chirurgica della ragade associata o meno alla sfinterotomia laterale del muscolo sfintere interno: tale intervento consente di risolvere l'ipertono sfinterico e agevola la guarigione della ragade, senza contraccolpi negativi sulla continenza sfinterica.
La fistola perianale, spesso conseguente ad un precedente ascesso perianale, è un tramite che unisce l’ ano-retto alla cute perianale. I sintomi sono costituiti da dolore, qualche volta accompagnato da gonfiore, irritazione della pelle attorno all'ano, secrezione di pus (che spesso allevia il dolore), febbre nella fase dell'ascesso. Il trattamento chirurgico della fistola, sebbene fastidioso, è sempre consigliato, perché la lesione non curata potrebbe divenire col tempo più profonda e complessa e, dunque, di più difficile trattamento. Esso consiste nella apertura della fistola (fistulotomia) o nella sua completa escissione (fistulectomia).