La chirurgia video-guidata rappresenta una delle maggiori conquiste in campo chirurgico degli ultimi anni. Molti interventi possono essere attualmente effettuati con successo per via mini-invasiva in addome, nel torace o in altri distretti anatomici. I vantaggi della chirurgia video-guidata sono molteplici: oltre ai risultati estetici (assenza di ampie cicatrici), ricordiamo l'assenza o la riduzione del dolore post-operatorio, la precoce mobilizzazione del paziente operato e una sua più rapida dimissione, la precoce ripresa dell'attività lavorativa, il minor rischio di aderenze post-operatorie e di ernie della cicatrice a distanza di tempo dall'intervento.

L’evoluzione della tecnica chirurgica ha comportato nel corso di questi anni la necessità di un training da parte dei chirurghi dedicati a tale metodica innovativa; si è resa altresì necessaria una sistematizzazione della tecnica, con particolare riferimento al timing e alle modalità di esecuzione delle differenti procedure, al fine di avere risultati omogenei, verificabili e confrontabili tra le varie equipes. Al momento esiste un consenso generalizzato per alcuni interventi, quali la colecistectomia, la surrenectomia ed il trattamento della patologia da reflusso gastro-esofageo, per i quali la laparoscopia rappresenta il gold standard del trattamento chirurgico; per altri organi (colon-retto, pancreas, fegato) e per le patologie neoplastiche in generale, pur essendodisponibili i risultati immediati, che sembrano favorevoli alla metodica,  mancano verifiche oncologiche a distanza. Il crescente numero di indicazioni e di interventi eseguiti nelle Unità Operative ove la chirurgia video-guidata viene sistematicamente praticata, il continuo perfezionamento della strumentazione, unitamente alla presenza sul territorio di numerose scuole di insegnamento e alla proliferazione di corsi pratici di laparoscopia di base ed avanzata, lasciano presagire un ulteriore incremento della metodica nei prossimi anni.


I principali settori di applicazione della chirurgia laparoscopica presso la nostra Unità Operativa sono:
  • Chirurgia della colecisti e delle VB: La colecistectomia laparoscopica rappresenta l’intervento laparoscopico più frequente e, per la relativa facilità del gesto tecnico, è la metodica più indicata per consentire un adeguato training del personale dedicato. Attualmente il trattamento della colecisti per via mini-invasiva viene indicato in tutti i pazienti, ad esclusione dei casi con complicanze severe (fistola colecisto-coledocica o colecisto-intestinale, ascesso intraepatico concomitante, etc..), dei casi con severa coagulopatia o con grave insufficienza respiratoria che controindichi l’impiego del pneumoperitoneo.

  • Laparoscopia nelle affezioni del fegato: Essa trova al momento indicazioni con finalità stadiative o terapeutiche. La laparoscopia epatica diagnostica è riservata alla documentazione di eventuali metastasi superficiali sfuggite alla diagnostica preoperatoria nei pazienti neoplastici e viene completata da biopsia estemporanea laparoscopica della lesione.

  • Laparoscopia nelle affezioni pancreatiche: Essa trova al momento indicazioni con finalità stadiative o terapeutiche. La laparoscopia diagnostica è riservata alle neoplasie pancreatiche nelle quali sia prevedibile, per la sede (corpo-caudale), per la presenza di ascite, per le dimensioni della neoplasia (> 3 cm.) o per la sintomatologia dolorosa, una estensione peritoneale della malattia. I tumori del pancreas possono infatti, a dispetto di una diagnostica preoperatoria estremamente sofisticata ed attendibile, presentarsi al tavolo operatorio con un quadro di inoperabilità legato alla diffusione neoplastica peritoneale che inficia, dal punto di vista prognostico, un eventuale intervento resettivo; in tali casi l’esplorazione laparoscopica della cavità addominale, completata dall’esame citologico del liquido ascitico rilevato e dalla biopsia intraoperatoria di eventuali lesioni peritoneali può evitare al paziente, in caso di positività delle indagini eseguite, una laparotomia inutile.

  • Laparoscopia nelle affezioni surrenaliche: La surrenectomia rendeva necessarie in passato ampie incisioni chirurgiche, in considerazione della sede anatomica “scomoda” dei surreni, organi retroperitoneali profondi, coperti dal fegato a destra, dallo stomaco, dal colon, dal pancreas e dalla milza a sinistra. La chirurgia laparoscopica permette di eseguire surrenectomie mini-invasive mediante ridotte incisioni chirurgiche, con un notevole miglioramento delle condizioni del paziente, non solo dal punto di vista cosmetico, ma soprattutto in termini di dolore postoperatorio e di precoce ripresa funzionale.

  • Chirurgia laparoscopica intestinale: Nelle affezioni chirurgiche del tratto gastro-enterico la laparoscopia trova indicazioni diagnostiche (come preliminare tempo stadiativo) o terapeutiche. Come tempo diagnostico preliminare alla resezione la laparoscopia viene riservata ai pazienti con neoplasie preoperatoriamente documentate e con sospetto di diffusione peritoneale o epatica al fine di evitare una inutile laparotomia esplorativa e riservare l’atto terapeutico in un tempo successivo, nella eventualità di una positiva risposta al trattamento antiblastico neo-adiuvante. Come atto terapeutico la laparoscopia trova attualmente indicazioni precipue nei tumori del colon destro, sinistro e del retto. La prima resezione colica per via laparoscopica è stata eseguita in USA da Jacobs nel 1991: da allora in centri di chirurgia vanzata, come il nostro, vengono praticate resezioni colo-rettali per via mini-invasiva, con criteri di radicalità oncologica (numero di linfonodi e margini di sezione) sovrapponibili alla chirurgia open.

  • Fludoplicatio secondo Nissen

  • La chirurgia laparoscopica dei difetti della parete addominale: I laparoceli sono ernie che si verificano, a distanza variabile dall’intervento chirurgico, per cedimento della sutura parietale. Essi sono più frequenti nei pazienti anziani, obesi, con pregressa infezione della cicatrice chirurgica e rappresentano una patologia ingravescente e invalidante, che, se non trattata in tempo ed adeguatamente, può comportare problematiche severe cardio-circolatorie e respiratorie, oltre che a livello dell’apparato digestivo. Il trattamento chirurgico dei laparoceli prevede la correzione del difetto parietale con apposite reti, tradizionalmente inserite, dopo ampia incisione cutanea, al di sotto dei muscoli della parete addominale. Attualmente, grazie alla disponibilità di apposite reti che possono essere messe a contatto con le anse intestinali, il trattamento dei laparoceli può essere eseguito per via laparoscopica, con riduzione delle complicanze legate agli ampi scollamenti tissutali un tempo necessari e con notevole confort del paziente operato.


________________________________________________________



PERCHE’ LA LAPAROSCOPIA?

La moderna videolaparoscopia nasce a metà degli anni 80 quando iniziano a diffondersi i primi lavori scientifici inerenti pazienti portatori di calcolosi della colecisti operati di colecistectomia “senza taglio”. Come spesso accade in questi casi la comunità scientifica si dimostrò inizialmente ostica nell’accogliere questo “nuovo modo di operare”, ma la qualità del decorso post-operatorio associato alla sicurezza dell’intervento portarono molti degli scettici a ricredersi.Nel giro di pochi anni la metodica videolaparoscopica per il trattamento della litiasi della colecisti venne valicata da studi scientifici ed attualmente è unanimemente ritenuta il “gold standard” nel trattamento di svariate patologie.
Per la definitiva consacrazione della metodica mininvasiva molto ruolo hanno avuto i pazienti operati con la nuova tecnica. Il razionale, infatti, dell’approccio mininvasivo poggia su evidenti vantaggi per il paziente, riconducibili a:

  • riduzione del dolore post-operatorio
  • precoce mobilizzazione con diminuito rischio delle complicanze trombo-emboliche e respiratorie
  • precoce ripresa dell’alimentzione
  • ridotto rischio di complicanze quali infezione della ferita ed ernia su incisione
  • migliore risultato estetico
  • degenza ospedaliera ridotta
  • precoce ripresa dell’attività di relazione

________________________________________________________



CHI PUO’ ESSERE OPERATO CON LA METODICA VIDEOLAPAROSCOPICA?

La possibilità di eseguire un intervento chirurgico per via mininvasiva dipende dalle Condizioni generali del paziente; Pur essendo l’intervento laparoscopico meno “traumatico” dell’intervento convenzionale richiede, come ricordato, la presenza di CO2 all’interno della cavità addominale ad una pressione costante e per un tempo variabile. In un paziente senza problematiche cardiocircolatorie e/o respiratorie importanti tale presenza non comporta alcun problema. In pazienti con severa cardiopatia, vasculopatia e/o broncopneumopatia è necessaria una attenta valutazione da parte dell’anestesista congiuntamente al chirurgo per escludere che tali patologie associate possano controindicare il pneumoperitoneo.
In particolare esiste un consenso circa la necessità di evitare la laparoscopia in caso di controindicazioni “assolute”:

  • insufficienza cardiaca a basso grado di compenso
  • coronaropatie acute recenti non stabilizzate ( es. infarto miocardico negli ultimi 6 mesi)
  • patologie  vascolari severe (ipertensione polmonare primitiva e secondaria, TIA recidivanti)
  • patologie valvolari severe ( steno-insufficienza aortica in specie)
  • insufficienza respiratoria di grado grave-severo ( BPCO con episodi recenti di scompenso o riacutizzazione, ossigenoterapia domiciliare)
Ricordiamo che alle controindicazioni “assolute” si associano alcune “relative” ovvero non tassative, ma che necessitano di una accurata valutazione preoperatoria; in particolare ricordiamo i pregressi interventi chirurgici addominali: tale condizione solo in una piccola percentuale di casi rappresenta una reale controindicazione alla laparoscopia.
In generale è corretto affermare che la grande maggioranza dei pazienti può essere sottoposta ad un intervento mininvasivo senza un aumento dei rischi chirurgico-anestesiologici.