Lo stomaco è un organo cavo situato nell'addome superiore. Ha la forma di un sacco allungato ed è l'organo più ampio dell'apparato digerente. Grazie alla muscolatura delle sue pareti, lo stomaco rimescola ed impasta il cibo con gli acidi e gli enzimi che produce. Lo stomaco è costituito dal cardias (E), che rappresenta il punto di passaggio con l'esofago, dal fondo (C),dal corpo (M), dall'antro (A) e dal piloro (D) che costituisce il passaggio con il duodeno.

Schermata 2011-01-09 a 16.39.34 Schermata 2011-01-09 a 16.39.45



La patologia di interesse chirurgico dello stomaco si può dividere in:

  • Alterazioni della giunzione gastro-esofagea, l'ernia jatale;
  • Ulcera gastrica e duodenale;
  • Tumori benigni e maligni dello stomaco.

Con il termine di
ERNIA IATALE si definisce la risalita della porzione prossimale dello stomaco (fondo e talora corpo) nel torace, attraverso lo iato esofageo; In tal modo viene alterato il meccanismo di "valvola" esercitato dal giunto esofago-cardiale e si ha il reflusso gastro-esofageo. In presenza di tale reflusso,  i succhi gastrici, acidi, agiscono sulla mucosa esofagea provocando una particolare sintomatologia dolorosa e portando nel tempo alla sua alterazione (esofagite da reflusso, esofago di Barrett). L'ernia iatale ha una incidenza che va dallo 1% al 3% della popolazione adulta. Nell'ernia jatale i sintomi sono da ricondurre principalmente al reflusso gastro-esofageo ed alla conseguente esofagite: la risalita del cardias in torace,  riduce infatti la continenza cardiale e consente al succo acido dello stomaco di risalire, in maniera patologica, in esofago. I sintomi più frequenti sono pertanto la pirosi, il reflusso di acido in bocca o nelle vie aeree, il dolore retrosternale. Tali sintomi vengono accentuati da particolari posizioni, da stati di aumento della pressione addominale, da cibi o bevande che aumentano la distensione gastrica, ne riducono la motilità e il tono dello sfinetre esofageo inferiore (LES). Nelle fasi più avanzate può comparire la disfagia, termine che definisce la sensazione soggettiva di ostacolato transito alimentare lungo l'esofago.
La diagnosi di ernia jatale viene eseguita mediante un esame che si chiama Rx del Tubo Digerente e mediante una EsofagoGastroDuodenoScopia (EGDS): il primo può documentare la risalita dello stomaco in sede sopradiaframmatica, rispetto alla sua normale posizione anatomica; il secondo mette in evidenza i danni indotti dal reflusso sulla mucosa esofagea. Altre indagini utili possono essere la manometria esofagea e la Ph-metria esofagea, che studiano rispettivamente la motilità esofagea e la entità del reflusso esofageo.
La terapia dell'ernia jatale è in prima istanza di tipo medico: si basa su consigli igienico-sanitari (pasti piccoli e frequenti, evitare alimenti o farmaci che riducono il tono del LES, evitare aumenti patologici della presssione addominale, corretta posizione di riposo, etc..), farmaci finalizzati a ridurre l'acidità gastrica ed a svuotare rapidamente lo stomaco (vedi schema allegato). La terapia chirurgica è indicata quando i sintomi non sono controllabili dalla terapia medica, quando tale terapia (per varie motivazioni) non è correttamente gestibile e quando l'ernia jatale si complica. Con la terapia chirurgica viene riportato lo stomaco nella sua posizione originale, viene realizzata una plastica dello jato esofageo e viene avvolto il fondo gastrico attorno all'estremità distale dell'esofago per impedire la risalita dello stomaco in torace: questa tecnica oggi viene di solito eseguita per via laparoscopica e viene definita fundoplicatio

___________________________________________


La patologia dell'
ULCERA GASTRICA e duodenale è determinata da diversi meccanismi, quali la secrezione acida gastrica, l'alterazione dei meccanismi protettivi "di barriera" della mucosa e, in alcuni casi, da un microrganismo presente nello stomaco che si chiama Helicobacter Pilori. Il sintomo principale di un'ulcera gastro-duodenale è il dolore addominale, a sede epigastrica, ad insorgenza post-prandiale (ulcera gastrica) o lontano dai pasti (ulcera duodenale), che compare più spesso in periodi precisi dell'anno (primavera e autunno) o in seguito a stress particolari. Acune ulcere possono andare incontro a complicanze, quali il sanguinamento, che si manifesta con  emorragie intestinali dalla bocca (ematemesi: emissione di sangue scuro, coagulato, con il meccanismo del vomito) o dall'ano (melena: emissione di feci molto scure, picee, a posa di caffe, di odore particolamente nauseante), vomito (in caso di stenosi serrata del bulbo duodenale), etc.
La diagnosi di ulcera gastro-duodenale deve essere eseguita, mediante esecuzione di una  EGDS, con o senza biopsie della lesione. In corso di esame endoscopico, deve essere eseguita la ricerca dell'Helicobacter Pilori, principale agente eziologico della malattia. E' importante tenere presente che qualsiasi ulcera può essere definita benigna solo dopo che opportuni accertamenti hanno escluso un carcinoma gastrico: infatti la sintomatologia tra la patologia ulcerosa ed il tumore gastrico possono essere simili.
La necessità di trattare chirurgicamente le ulcere peptiche dello stomaco (e del duodeno) si è drasticamente ridotta grazie all'impiego di farmaci che bloccano la produzione acida dello stomaco e  consentono di trattare l'infezione da Helicobacter Pilori (vedi schema di trattamento dell'ulcera in paziente HP +). Il trattamento chirurgico è pertanto limitato ai casi sintomatici che non rispondono alla terapia medica e ai casi complicati (ulcere sanguinanti non controllabili con la terapia medica, ulcere croniche di natura infiammatoria che hanno portato ad una stenosi del piloro rendendo difficoltosa l'alimentazione, ulcere perforate).La terapia chirurgica può andare dalla sutura ("raffia") di un'ulcera perforata fino alla asportazione di una parte dello stomaco (gastroresezione). Nelle stenosi del bulbo duodenale (la prima porzione del duodeno) può talora rendersi necessaria, in alternativa alla gastroresezione, una gastroenterostomia, cioè una comunicazione tra lo stomaco ed il digiuno che bypassi la zona di stenosi duodenale.

___________________________________________


Il
CARCINOMA DELLO STOMACO è la seconda causa di morte per patologia neoplastica dell'apparato digerente, e, nei paesi occidentali, rappresenta la quinta causa di morte per cancro. L'incidenza di questo tumore, probabilmente per motivi di ordine sia genetico che ambientale, è molto alta in alcuni paesi orientali (Cina, Giappone, Corea),  dove sono stati attivati estesi programmi di screening per la diagnosi precoce.Il cancro gastrico è un tumore tipico dell'età medio-avanzata e si può sviluppare in qualsiasi parte dello stomaco; la sede più frequente è l'antro, anche se oggi si assiste ad un aumento dei tumori della giunzione gastroesofagea.  La forma iniziale è il cosiddetto Early Gastric Cancer, ma neoplasie in stadio iniziale non sono frequenti, in quanto la sintomatologia è sfumata nelle fasi precoci e di conseguenza la diagnosi non risulta  tempestiva. Di conseguenza in circa l'80% dei casi il cancro gastrico è diagnosticato in fase avanzata. I principali fattori o condizioni di rischio per cancro gastrico sono: l' infezione da Helicobacter Pilori; alcuni fattori dietetici (una dieta ricca di cibi affumicati o carni rosse; fumo e abuso di alcolici); una precedente chirurgia gastrica; l'anemia perniciosa; la malattia di Menetrier, i polipi gastrici; alcune sindromi ereditarie, quali la poliposi adenamatosa familiare e la sindrome di Lync; familiarità per cancro gastrico. I sintomi del cancro gastrico sono: dolore epigastrico, nausea, senso di pienezza, perdita di appetito. Si tratta di sintomi estremamente aspecifici e frequenti in molte patologie di tipo benigno, tuttavia, se si prolungano per lunghi periodi, è consigliabile consultare il medico. Segni più evidenti sono l'emorragia digestiva, caratterizzata da melena e ematemesi o da un cronico stato di anemizzazione, dolore persistente, vomito prolungato con impossibilità di alimentarsi.
A dispetto della sua frequenza relativamente elevata, al momento nel nostro paese non esistono programmi di screening. Tuttavia, quando sono presenti condizioni quali la familiarità, una precedente asportazione endoscopica di polipi adenomatosi, una precedente gastroresezione, è consigliabile un attento controllo degli individui a rischio e la eventuale esecuzione di esami diagnostici. In linea di massima è consigliabile, dopo i 50 anni, in presenza di dolori epigastrici costanti, ad insorgenza post-prandiale, o in soggetti a rischio, eseguire una EGDS con biopsie piuttosto che iniziare una terapia con inibitori della acidità gastrica.
Gli esami strumentali che servono a porre diagnosi di un carcinoma gastrico sono :
•RX tubo digerente
•EGDS (EsofagoGastroDuodenoScopia)
•Ecoendoscopia: è un nuova tecnica in cui, alla fine dell'endoscopio, viene posizionata una sonda ecografica che permettte di studiare gli strati di cui è composta la parete gastrica e l'estensione della neoplasia nelle pareti dello stomaco, nei linfonodi e in organi circostanti
•L'ecografia addominale e la TC con mezzo di contrasto servono per "stadiare" la neoplasia,  cioè per documentare l'estensione del tumore, i rapporti con gli organi circostanti e l'eventuale interessamento di organi distanti.

___________________________________________


TERAPIA CHIRURGICA


La terapia chirurgica è la terapia principale: essa consiste, a seconda della sede della neoplasia, nel rimuovere una parte o tutto lo stomaco e nella asportazione dei linfonodi potenzialmente interessati da cellule metastatiche; se gli organi vicini allo stomaco sono interessati dalla neoplasia, qualora sia tecnicamente possibile, essi potranno essere resecatli insieme allo stomaco. In alcuni casi può essere indicato eseguire una chemio-radioterapia prima dell'intervento. Obiettivo della chirurgia è di arrivare ad una resezione "oncologicamente" radicale, senza lasciare residui microscopici e macroscopici della malattia.


Schermata 2011-01-09 a 16.40.04Schermata 2011-01-09 a 16.40.10


La gastroresezione viene riservata ai pazienti con patologia ulcerosa e consiste nella resezione  dei due terzi distali dello stomaco (antro e corpo). La ricostruzione prevede, nella tecnica da noi seguita, la sutura del duodeno e una anastomosi tra il moncone gastrico residuo e un'ansa digiunale (gastrodigiunostomia), secondo la tecnica di Billroth II o su un'ansa eslcusa.

  • La gastrectomia subtotale viene riservata di norma ai tumori in sede antrale: vengono resecati circa i quattroquinti  dello stomaco e si associa la asportazione dei linfonodi satelliti. La ricostruzione è simile all'intervento precedente.
  • La gastrectomia totale può essere eseguita, a seconda della filosofia del chirurgo e in accordo con il paziente, o in tutti i tumori maligni dello stomaco (gastrectomia totale di principio) o limitatamente ai tumori che interessano le porzioni prossimali (fondo e corpo) dello stomaco o ai tumori multicentrici; in questo intervento viene asportato tutto lo stomaco e si unisce l'esofago con il digiuno (esofago-digiuno-anastomosi). Quando la neoplasia è situata a livello del cardias, alla gastrectomia totale si deve associare la exeresi dell'esofago distale per viaaddominale o trans-toracica. In tutti gli interventi per cancro gastrico bisogna anche asportare le stazioni linfonodali tributarie dello stomaco, dove potrebbero localizzarsi cellule tumorali. Le stazioni si dividono in tre livelli: il primo livello, rappresentato dalle stazioni più vicine allo stomaco; il secondo livello, che comprende le stazioni intorno ai vasi principali che arrivano allo stomaco; il terzo livello, cioè i linfonodi profondi situati intorno alla aorta e alla vena cava inferiore che sono i vasi più grandi del corpo e distribuiscono il sangue agli organi addominali e agli arti inferiori. Nella pratica corrente, in accordo con le linee guida internazionali, eseguiamo la linfadenectomia del primo e del secondo livello, limitando la linfoadenectomia di terzo livello a casi seleziona