La mammella è una ghiandola pari, posta a livello toracico, preposta all’allattamento. E' costituita da una componente ghiandolare e da tessuto fibroadiposo di sostegno. La mammella è semeiologicamente suddivisa in 4 quadranti più una regione retroareolare, che comprende il capezzolo (vedi figura). Lateralmente alla mammella, e direttamente in continuità con essa, si trova il cavo ascellare, ove è presente la maggior parte dei linfonodi che drenano la linfa proveniente dalla ghiandola mammaria.
Le mammelle non sono mai completamente uguali tra loro e, soprattutto in età fertile, si possono verificare  modificazioni sia del loro volume che della loro consistenza, determinate dalle fisiologiche variazioni ormonali durante il ciclo. Tali modificazioni possono venir avvertite da alcune donne con una sensazione di gonfiore o di tensione mammaria, a volte di dolore (mastodinia), senza che a ciò corrisponda necessariamente ad un quadro patologico.

Le patologie di più frequente riscontro in senologia sono i noduli mammari e, a seguire, le patologie infiammatorie. Nonostante il fatto che la maggior parte dei nodulii sia di natura benigna, è sempre bene escluderne la malignità, per cui qualsiasi lesione nodulare della mammella deve essere sempre accuratamente esaminata. Nel caso infatti in cui il nodulo risultasse maligno, le possibilità di guarigione sono direttamente proporzionali alla precocità della diagnosi.
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I segni che devono essere presi in considerazioni, e che devono consigliare alla donna una visita senologica, sono molteplici: una modificazione circoscritta della consistenza ghiandolare, le modificazioni a carico del capezzolo (retrazione, deviazione, arrossamento, eczema della cute dell’areola o del capezzolo, secrezione spontanea e/o provocata) le alterazione della cute della mammella (arrossamento, retrazioni cutanee), la comparsa di un nodulo in sede ascellare o sovraclaveare (sopra la clavicola), etc...

La diagnosi senologica è costituita da diversi momenti:

Esame clinico: il medico esamina il seno della paziente, valuta la tipologia del nodulo o dell’addensamento, la familiarità per patologia mammaria e la presenza di fattori di rischio.
Esami strumentali:

- La mammografia è un esame radiografico a bassa intensità del seno della paziente, capace di rivelare neoformazioni di piccolissime dimensioni. Tali neoformazioni possono apparire radiologicamente come opacità, microcalcificazioni, distorsioni del tessuto ghiandolare mammario. Per ottenere l’immagine radiografica, il seno viene compresso per alcuni secondi tra due lastre di un apposito apparecchio radiografico. La mammografia in genere è il primo esame raccomandato alle donne oltre i 35 anni ed è il principale esame di screening per le donne oltre i 50 anni.
- L’ecografia usa ultrasuoni, cioè onde sonore ad alta frequenza, per analizzare il tessuto mammario. L’esame viene condotto facendo scorrere un piccolo trasduttore sul seno della paziente e permette di vedere sul monitor le alterazioni della struttura mammaria. L’ecografia è un esame da preferire nelle donne giovani, che hanno seno molto compatto, ed è perciò raccomandata come primo test alle donne inferiori ai 35 anni, nonché alle donne in gravidanza e in allattamento.
- esame bioptico: consiste nel prelevare alcune cellule o frammenti di tessuto dalle aree mammarie sospette per una neoplasia. E' un esame che normalmente si esegue sotto guida ecografia o mammografia e le cellule o i tessuti asportati vengono poi esaminati dal patologo per determinarne la natura. L’agoaspirato (FNAB: fine needle aspiration biopsy) consiste nel prelievo di campioni di tessuto dall’area sospetta, tramite aspirazione con un ago sottile. La macro-agobiopsia (core biopsy) è simile all’agoaspirato, ma viene effettuata con un ago più grosso, previa anestesia locale, e consente di prelevare un frustolo di tessuto. La biopsia vacuum assisted é una macrobiopsia, eseguita in anestesia locale, mediante uno strumento dedicato (Mammotome®, ABBI®) dotato di ago rotante e di un sistema di aspirazione. Permette di prelevare più frustoli di tessuto e di avere una migliore caratterizzazione istologica della lesione (impiegato soprattutto nelle microcalcificazioni)

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Accertamenti suggeriti alla donna ASINTOMATICA secondo le attuali linee guida italiane
(FONCaM Forza Operativa Nazionale Carcinoma Mammario)

  • Età inferiore ai 40 anni: non è necessario alcun controllo. Costituiscono eccezione le donne con familiarità per tumori della mammella e dell'ovaio, in cui l’età per iniziare i controlli scende a 30 anni. Il primo test consigliato è  l’esame clinico. In presenza di segni obiettivi che meritino un ulteriore accertamento diagnostico, si potrà ricorrere all’esame ecografico e, se è presente un dubbio diagnostico, alla mammografia e all’esame citologico per agoaspirazione. Può essere consigliata una mammografie a donne sopra i 35 anni che si sottopongono a stimolazione ormonale o ad intervento di protesi mammaria.

  • Età 40-49 anni: i controlli sono consigliati ogni 12-18 mesi, anche se ancora non sono attivati programmi di screening. In questa fascia d’età è consigliabile che la mammografia sia integrata dall’esame clinico ed eventualmente dall’ecografia. Altri accertamenti diagnostici potranno essere effettuati in presenza di segni clinici e/o mammografici di sospetto.

  • Età oltre 50 anni: mammografia (eventualmente integrata da esame clinico) ogni 2 anni, almeno fino ai 74 anni. In molte regioni, come ad esempio in Emilia-Romagna, sono attivi programmi di screening. In donne con mammelle dense, e quindi mal studiabili con la mammografia, e/o in terapia sostitutiva, sono consigliati controlli annuali. Per le donne in terapia sostitutiva va segnalato che in letteratura si evidenzia un rischio di incidenza di tumore al seno significativamente aumentato relativamente ai casi in terapia da almeno 5 anni.

  • Familiarita’ per tumori della mammella: per tale gruppo di pazienti non vi sono ancora raccomandazioni fondate su sicure evidenze scientifiche; si consiglia quindi che queste donne vengano seguite nelle sedi ove sono operanti gruppi di lavoro dedicati al problema. L’indirizzo attuale è di consigliare che l’inizio dei controlli avvenga a 25/30 anni o 10 anni prima dell’ età del familiare più giovane risultato affetto dalla patologia. Le indagini consigliate sono l’esame clinico, l’ecografia e la mammografia, ma, nelle donne giovani, può essere indicata la risonanza magnetica per la difficoltà nello studio della mammella.


Accertamenti suggeriti alla donna SINTOMATICA secondo le attuali linee guida italiane
(FONCaM Forza Operativa Nazionale Carcinoma Mammario)

  • Età inferiore ai 40 anni: in rapporto alla bassa incidenza del carcinoma mammario e quindi al modesto rischio di queste donne di esserne affette, l’esame clinico può essere sufficiente a chiarire il dubbio ed a rimuovere ingiustificate ansie. In presenza di un nodulo clinicamente non sospetto, sono indicate l’ecografia e una eventuale agoaspirazione. La persistenza di sospetto impone il completamento dell’iter diagnostico con mammografia e biopsia.
  • Età superiore ai 40 anni: la mammografia, in associazione con la visita senologica, consente la diagnosi corretta della maggior parte delle lesioni e pone al riparo dalla errate diagnosi in caso di carcinomi radiologicamente non rilevabili. E’ necessario un successivo studio mediante ecografia, sia in caso di insoddisfacente esplorabiltà radiologica (mammelle dense), sia in caso di riscontro mammografico o clinico di noduli di non chiara natura. Le indagini si completano con successivo prelievo con ago (citologia o biopsia percutanea), in caso di persistenza di immagini difficili da tipizzare o che presentino elementi di dubbio o di sospetto.


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INDICAZIONE ALLA TERAPIA CHIRURGICA


Patologia benigna
Le indicazioni terapeutiche chirurgiche nella patologia benigna mammaria sono essenzialmente legate al sospetto di malignità: Altre volte l'indicazione all'intervento deriva dalla sintomatologia, da disestetismi o infine dall'habitus psicologico della paziente, che, pur edotta dal medico sulla natura benigna dell'affezione, trova tranquillità solo nella sua asportazione.
Cisti e displasia fibrosa: Le cisti sono sacche piene di liquido, più o meno voluminose, che si riscontrano più spesso in donne sui 35-50 anni; sono associate generalmente ad uno stato di displasia fibrosa della mammella. Tale stato, definito anche  “mastopatia fibrocistica”, è caratterizzato da un eccesso di tessuto fibroso nel tessuto ghiandolare della mammella, che da origine ad aree addensate di tessuto mammario. Le cisti non richiedono alcuna terapia , ma possono essere agoaspirate sotto guida ecografica se sono molto voluminose o se provocano dolore. E’ consigliabile  sempre asportarle qualora esse presentino proliferazioni all’interno della loro capsula visibili all’ecografia o se vi è un sospetto all'esame citologico del liquido agoaspirato.
Le aree di addensamento devono valutate con esame clinico, mammografia ed ecografia. Se presentano caratteristichesospette è utile fare una biopsia.


Neoplasia benigna
Il fibroadenoma è un nodulo mobile, liscio, di consistenza sostenuta, formato da tessuto fibroso e ghiandolare; è tipico nelle donne più giovani. Non evolve verso il cancro, ma alcune pazienti possono presentare fibroadenomi multipli o recidivanti, anche in sedi diverse dalla prima lesione. Le forme pù piccole, al di sotto dei 2 cm., non richiedono alcuna terapia; i fibroadenomi più grandi di 2 cm o quelli che tendono a crescere rapidamente possono essere asportati con un intervento chirurgico (nodulectomia).
Il Tumore filloide è una lesione simile al fibroadenoma, ma può raggiungere dimensioni considerevoli, fino a occupare, deformandola, tutta la mammella; presenta un rapido accrescimento e, in base alle caratteristiche istologiche, può essere benigno (più frequente), borderline o maligno. L’intervento chirurgico consiste nella asportazione della lesione con una quota di tessuto mammario circostante. Se il tumore occupa tutta la mammella è indicata la mastectomia sottocutanea: tale intervento consiste nello svuotare la mammella del suo contenuto ghiandolare, risparmiando la cute sovrastante e il sistema areola-capezzolo. La fase ricostruttiva prevede l'inserimento di una protesi mammaria.
Il Papilloma intraduttale è una proliferazione, a forma di papilla, che nasce nei dotti della mammella. Può essere singolo e di solito origina nei grossi dotti galattofori retroareolari o multiplo. I papillomi multipli (papillomatosi) originano dai dotti più periferici e possono avere potenzialità evolutiva verso il cancro della mammella. I papillomi sono generalmente di dimensioni inferiori al centimetro e pertanto non palpabili. Il sintomo che li caratterizza è la secrezione dal capezzolo, spontanea o provocata, di gocce di siero o sangue. La diagnosi si realizza con la galattografia, un esame radiografico che si esegue inserendo, con ago sottile, del mezzo di contrasto nel dotto secernente. E’ utile anche l'esame citologico del secreto per la ricerca di eventuali cellule maligne. L’intervento chirurgico consiste nella identificazione e nella asportazione del dotto secernente (galattoforectomia selettiva), sede della/e lesione/i.
Adenoma del capezzolo: è una lesione rara, che interessa i dotti maggiori all’interno del capezzolo. La lesione accrescendosi può deformare il capezzolo o erodere la cute, determinando una ulcerazione superficiale che diventa indistinguibile da altre lesioni eczematose del capezzolo, come il carcinoma di Paget. La diagnosi è viene eseguita mediante esame istologico, dopo l’exeresi chirurgica, che consiste nella asportazione della lesione, avendo cura di risparmiare, se possibile, il capezzolo.
Ginecomastia: per ginecomastia si intende l’aumento di volume mono o bilaterale della ghiandola mammaria nel maschio. Si distinguono una pseudoginecomastia, in cui l’aumento di volume è dovuto all’accumulo di tessuto adiposo, ed una ginecomastia vera, legata all’incremento del tessuto fibroghiandolare della mammella. Nell’ambito della ginecomastia vera si individuano una forma primitiva, tipica dell'età neonatale, puberale o senile, ed una secondaria, legata a fattori ormonali o all’assunzione di farmaci. La terapia nel giovane ha finalità estetiche; nei pazienti adulti ha anche finalità diagnostiche, per la possibilità che possa trattare di un tumore maligno. L’intervento chirurgico per le forme benigne è la mastectomia sottocutanea, con risparmio dell’ areola e del capezzolo.


Neoplasia Maligna
Si stima che in Italia ogni anno vengano diagnosticati oltre 30.000 nuovi casi di carcinoma della mammella: circa 7-8.000 in età inferiore a 50 anni, 13-14.000 tra i 50 e 70 anni ed altri 8-10.000 nelle età più avanzate. Il tasso di incidenza cumulativo fra 0 e 79 anni ha raggiunto il 10%: ciò significa che, in assenza di mortalità per altre cause, 10 donne su 100 sono destinate a contrarre la malattia nel corso della loro speranza di vita (dati FONCaM Forza Operativa Nazionale Carcinoma Mammario)
La maggior parte dei tumori mammari è di origine epiteliale, si tratta cioè di carcinomi, mentre rari sono i sarcomi e linfomi. Il carcinoma della mammella è provocato da una crescita abnorme delle cellule che rivestono i dotti ed i lobuli ed è classificato in base alla cellula di origine (carcinoma duttale o lobulare). All'esame istologico si riconoscono forme in situ e forme infiltranti. I carcinomi della mammella possono essere unifocali (una sola lesione), multifocali (più lesioni nello stesso quadrante), multicentrici (più lesioni in diversi quadranti).
Carcinoma in situ: è un tumore in cui le cellule tumorali si trovano ancora nella sede dove è avvenuta la iniziale trasformazione neoplastica, confinate entro la membrana basale e non si sono diffuse in altre parti del corpo. Il carcinoma lobulare in situ inizia a livello dei lobuli, ma non si accresce attraverso la parete dei lobuli stessi: è un reperto occasionale e si ritiene che non si trasformi abitualmente in carcinoma invasivo. Esso tuttavia viene considerato come un fattore di rischio per lo sviluppo di un cancro della mammella invasivo. Il carcinoma duttale in situ o carcinoma intraduttale è il tipo più frequente di carcinoma della mammella non invasivo e, se non trattato, può lentamente trasformarsi nella forma invasiva. Molto spesso focolai di carcinomi in situ si associano ad un tumore infiltrante della mammella (nello stesso quadrante o anche in altri quadranti).
Carcinoma duttale infiltrante: rappresenta circa l'80% dei tumori della mammella ed origina dalle cellule dei dotti galattofori. Nella forma infiltrante le cellule tumorali hanno già superato la membrana basale e penetrando nel tessuto mammario possono invadere i vasi linfatici ed ematici diffondendosi in altre parti del corpo.
Carcinoma lobulare infiltrante: rappresenta il 10-15 % di tutti i tumori della mammella, origina dalle cellule epiteliali dei lobuli e si comporta come il carcinoma duttale infiltrante.
Carcinoma infiammatorio (mastite carcinomatosa): costituisce 1-3 % dei tumori della mammella; la cute della mammella è arrossata, calda, con aspetto a buccia d’arancia. Tale aspetto è determinato dalle cellule tumorali che ostruiscono i vasi linfatici.
Malattie di Paget: é una neoplasia rara, pari a meno dell 1%, e si presenta con alterazioni del capezzolo costituite da lesioni eczematose, con prurito, arrossamento e secrezione sierosa o siero-ematica dal capezzolo. Si tratta di un carcinoma duttale che parte dai dotti galattofori del capezzolo in situ (più frequente) o invasivo.

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TERAPIA CHIRURGICA


La chirurgia del cancro della mammella è andata incontro a notevoli cambiamenti nel corso degli ultimi anni passando da interventi demolitivi ed invalidanti, come le mastectomie, ad una chirurgia conservativa o ricostruttiva, sempre più rispettosa dell’immagine corporea della paziente e della sua qualità di vita.


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Chirurgia conservativa: è la tipologia di intervento attualmente più frequente. Consiste nell’asportazione del tumore della mammella, con una quantità variabile di tessuto mammario adiacente (quadrantectomia). Il limite della asportazione chirurgica chirurgica è denominato margine. L’estensione della resezione chirurgica è determinata dall’estensione clinica e mammografia della neoplasia; l'intervento deve mirare ad ottenere margini non interessati dalla neoplasia e nello stesso tempo ad un risultato estetico accettabile. Nelle lesioni palpabili il reperimento della lesione non rappresenta un problema, in quanto il chirurgo riesce a percepire il nodulo che deve asportare. Il chirurgo invece non ha punti di riferimento nelle lesioni non palpabili  (microcalcificazioni, opacità nodulari e distorsioni parenchimali evidenziate con l’ecografia e/o la mammografia), lesioni che vengono sempre più spesso diagnosticate grazie ai programmi di screening. In questi casi il chirurgo può ricorrere ad un tecnica chiamata ROLL (Radioguided Occult Lesion Localisation): sotto guida ecografia o mammografica viene inoculata, nell’area sospetta, una sostanza con una debolissima attività radioattiva; successivamente in sala operatoria il chirurgo, con una sonda per chirurgia radioguidata, riesce ad identificare la lesione non palpabile e regolare la sua resezione sul tessuto ghiandolare della mammella.


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Dopo un intervento di chirurgia conservativa per carcinoma infiltrante quasi sempre è necessario sottoporre la paziente da un ciclo di radioterapia sulla mammella residua, allo scopo di distruggere eventuali cellule tumorali presenti negli altri quadranti. L’associazione della chirurgia con la radioterapia prende il nome di QuART, acronimo di Qu = quadrantectomia, A = Linfoadenectomia ascellare, RT = Radioterapia. Sono attualmente in corso studi per evitare la radioterapia in donne sopra i 65 anni. La chirurgia conservativa è controindicata nei tumori con dimensioni sfavorevoli in rapporto alla dimensioni della mammella, nei tumori multicentrici, nelle microcalcificazioni diffuse, nelle recidive di QuART, nei tumori retroareolari, in pazienti con malattie del collagene.

Chirurgia demolitiva. Gli interventi demolitivi a tutt'oggi più comunemente eseguiti sono:

  • Mastectomia radicale modificata: viene asportata l’intera ghiandola mammaria, con o senza conservazione dei muscoli pettorali; contestualmente viene eseguita la dissezione del cavo ascellare
  • Mastectomia totale (semplice): viene asportata solo la ghiandola mammaria, con la cute sovrastante, compresa la regione areolare ed il capezzolo;
  • Mastectomia skin e nipple sparing: viene rimossa tutta la ghiandola, mediante una incisione in prossimità del bordo dell’areola, con (skin) o senza (nipple) rimozione dell’areola e del capezzolo; tale intervento è completato dalla ricostruzione plastica immediata.

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Le indicazioni alla chirurgia demolitiva si vanno progressivamente riducendo, grazie alla diagnosi precoce e, alla possibilità di attuare una chemioterapia neo-adiuvante, che, in casi selezionati, consente ad alcuni tumori di rientrare nel gruppo delle lesioni suscettibili di quadrantectomia. Quando non evitabili, e nelle donne che ne facciano espressa richiesta,  gli interventi demolitivi sulla mammella si possono associare ad interventi di tipo plastico ricostruttivo.
Le ricostruzioni sono definite immediate quando si realizzano in contemporanea con l’intervento di mastectomia, differite quando vengono eseguite a distanza di tempo. Possono essere realizzate mediante inserimento di protesi o mediante trasposizione di lembi. Nel caso di ricostruzione con protesi, inizialmente viene posizionato, al di sotto del muscolo pettorale, un espansore: tale espansore viene  riempito progressivamente di liquido, per consentire la  graduale estensione della cute nella sede della mastectomia. Successivamente l'espansore viene sostituito con la protesi definitiva e si ricostruisce il capezzolo mediante tatuaggio. La metodica necessita pertanto di più interventi e spesso è necessario, nelle donne non più giovani, un rimodellamento della mammella controlaterale. Un’altra possibilità di ricostruzione mammaria consiste nel trasporre, al posto della mammella, un lembo di cute e sottocute con il suo peduncolo vascolare prelevato dalla stessa paziente (ricostruzione con lembo autologo). Dopo la ricostruzione della ghiandola, con un altro intervento, di solito in anestesia locale, si ricostruisce l’areola ed il capezzolo.

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Il trattamento del cavo ascellare
Quando si esegue un intervento sulla mammella per un carcinoma, è indispensabile anche valutare i linfonodi ascellari. Questi si comportano infatti come un filtro nei confronti delle celllule neoplastiche. Conoscere se nei linfonodi sono presenti cellule tumorali ha un valore prognostico molto importante e aiuta l’oncologo nella scelta di una eventuale terapia da eseguire dopo l’intervento. L’intervento per l’asportazione dei linfonodi viene definito dissezione linfonodale ascellare o linfadenectomia ascellare. Si esegue utilizzando l’incisione di accesso al tumore primitivo o con un'altra incisione sul pilastro anteriore dell’ascella e prevede l'asportazione di tutti i linfonodi contenuti nel cavo ascellare, risparmiando le principali strutture nervose e vascolari. Negli ultimi anni si è visto che, in caso di tumori di piccole dimensioni (al di sotto dei 2- 3 cm.), il cavo ascellare è frequentemente libero da cellule neoplastiche. Si è pertanto messo a punto un nuovo tipo di intervento definito “biopsia del linfonodo sentinella”, che consente di evitare linfoadenectomie ascellari inutili. Il linfonodo sentinella è il primo linfonodo o gruppo di linfonodi che riceve la linfa direttamente dal tumore e che quindi ha la maggiore probabilità di ospitare eventuali cellule metastatiche. La tecnica consiste nell’inoculo, da parte di un medico nucleare, di una sostanza con debole radioattività in prossimità del tumore; la sostanza (tracciante), attraverso i vasi linfatici, si va a localizzare nel primo linfonodo. Il chirurgo, in sala operatoria, con una sonda per la chirurgia radioguidata, identifica e asporta il linfonodo sentinella. Il linfonodo sentinella viene poi esaminato dal patologo. Se in esso non vengono trovate cellule tumorali, la paziente evita la dissezione ascellare; se il linfonodo risulta positivo per  metastasi, sarà necessario eseguire la linfoadenectomia ascellare completa. Oggi la tecnica del linfonodo sentinella è stata validata da numerosi studi ed è entrata nella pratica clinica per il trattamento di tumori di piccole dimensioni e in assenza di linfonodi palpabili nel cavo ascellare. Complicanze degli interventi di mastectomia: l’asportazione dei linfonodi ascellari può determinare, nei primi giorni dopo l’intervento, un accumulo di liquido linfatico (sieroma) nel cavo ascellare, che viene avvertito con una sensazione di gonfiore. Il sieroma può essere rimosso mediante aspirazione ambulatoriale e tende a diminuire progressivamente. Una complicanza oggi fortunatamente sempre meno frequente è il "braccio grosso post-mastectomia", dovuto a linfedema: si tratta di un gonfiore permanente dell'arto superiore omolaterale  alla mastectomia,  dovuto all’alterato scarico linfatico. Infine l’intervento di mastectomia, nelle donne con seno voluminoso, può determinare uno sbilanciamento della distribuzione del corpo: è per questo importante che una donna mastectomizzata, ma non sottoposta a successiva chirurgia plastica ricostruttiva, utilizzi, non solo a scopo estetico, protesi esterne, fornite dal SSN.

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La chemioterapia neo-adiuvante è la terapia che viene effettuata prima di eseguire l’intervento chirurgico. E' indicata nelle pazienti in cui le dimensioni iniziali della neoplasia, al momento della diagnosi, controindicherebbero un trattamento conservativo. La chemioterapia neo-adiuvante si prefigge infatti di ridurre la massa tumorale e di evitare pertanto una mastectomia. Un'ulteriore indicazione è rappresentata dalle forme tumorali molto aggressive, come la mastite carcinomatosa: in questo caso il trattamento neo-adiuvante permette al chirurgo una maggiore radicalità oncologica.


Esame istologico e terapie post-chirurgiche
Dopo alcuni giorni dall’intervento per carcinoma mammario è disponibile l’esame istologico del pezzo operatorio, che rappresenta una guida fondamentale nella scelta delle terapie post-chirurgiche più adeguate. L'integrazione tra i programmi di screening finalizzati alla diagnosi precoce, una corretta scelta chirurgica e l'impiego delle terapie post-operatorie mirate  consente oggi una elevata sopravvivenza a distanza nelle pazienti risultate affette da carcinoma mammario. Dopo la terapia chirurgica, sulla base dell'esame istologico, la Paziente verrà inviata alle cure dell'oncologo per eventuali terapie complementari (chemioterapia e/o radioterapia)